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房颤合并PCI如何进行抗栓治疗?JACC最新综述这么说|热点聚焦

2019-07-10 18:36:14 来源:医脉通心内频道 微信号:medlive-Cardiology 1

由于房颤会增加卒中和体循环栓塞的风险,因此房颤患者需要接受口服抗凝治疗(OAC)以预防血栓栓塞事件。据估计,约20%~40%的房颤患者也存在冠状动脉疾病(CAD),其中相当大比例的患者需要接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和支架植入术进行血运重建,这类患者需双联抗血小板治疗(DAPT)以预防支架内血栓形成和其他血栓缺血性事件。


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 对于接受PCI的房颤患者来说,最佳的抗栓治疗仍是一个临床难题。虽然OAC联合DAPT(即三联抗栓治疗)理论上可以降低CAD患者因房颤引起的血栓栓塞和支架内血栓形成的风险,但却显著增加了大出血和致命性出血的风险。近日发表在J Am Coll Cardiol上的一篇综述,回顾了房颤合并PCI的抗栓治疗现状、证据和建议,并对未来进行了展望。

 


以下是这篇综述的主要观点:

 

1. 大多数房颤和有卒中危险因素的患者需要接受OAC以降低卒中或体循环栓塞的风险。由于直接口服抗凝药(DOAC)比维生素K拮抗剂(VKA,如华法林)的颅内出血发生率更低,因此最好使用DOAC来预防血栓栓塞事件。

 

2. 大约5%~10%接受PCI的患者合并房颤,这导致了抗血栓治疗决策更加复杂。虽然指南建议对PCI术后患者进行DAPT,但是DAPT联合OAC会使患者面临高危的出血风险。

 

3. 几项随机试验表明,DOAC+一种抗血小板药物(通常是氯吡格雷)的方案在安全性方面要比VKA+DAPT的三联治疗方案更好。

 

4. 对于接受PCI的房颤患者,采用桡动脉入路和PCI术前短暂抗凝冲洗等策略可能有助于降低手术相关的出血风险。此外,推荐使用新一代药物洗脱支架(DES),因为新一代DES所需要的抗血小板治疗疗程更短,而且支架内血栓形成风险更低。

 

5. 对于接受PCI的房颤患者,使用DOAC比使用VKA更好。应尽可能按卒中预防剂量(例如,阿哌沙班5 mg BID)或房颤+PCI随机试验中专门验证的剂量(例如,利伐沙班15 mg/d)来处方DOAC。对于出血风险较高的患者,可考虑减少达比加群的剂量(110 mg BID)。

 

6. 应尽可能缩短三联抗栓治疗(OAC+DAPT)的持续时间。在多数情况下,三联抗栓治疗仅限用于PCI围手术期。高血栓风险的患者,可考虑延长至1个月。

 

7. 当OAC联合抗血小板治疗时,最好使用小剂量阿司匹林(81~100 mg)。在大多数患者中,氯吡格雷要优于其他P2Y12抑制剂和阿司匹林。

 

8. 大多数接受PCI的房颤患者在植入支架12个月后可以停用抗血小板治疗,但应该继续接受OAC长期治疗。

 

表1  对于接受PCI的OAC患者的实践建议

注:DAT,双联抗栓治疗;NSAID,非甾体抗炎药;PPI,质子泵抑制剂;SAPT,单药抗血小板治疗;TAT,三联抗栓治疗


图1  接受PCI的房颤患者OAC和抗血小板治疗的实践管理共识建议


参考资料:

[1] Capodanno D, Huber K, Mehran R, et al. Management of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation Patients Undergoing PCI: JACC State-of-the-Art Review[J]. J Am Coll Cardiol, 2019, 74: 83-99.

[2] Antithrombotic Therapy in AF Patients Undergoing PCI. ACC. Jul 02, 2019.



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