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失眠的诊断与治疗:2019年BAP共识声明 | 指南共识

2019-07-11 20:32:24 来源:医脉通精神科 微信号:medlive-psychiatry 1


日前,国际权威精神药理学机构——英国精神药理协会(BAP)对其2010年发布的失眠、异态睡眠及昼夜节律障碍共识声明进行了更新,旨在反映近年来睡眠障碍领域的新证据及新理念,并为临床诊疗提供具有可操作性的建议。



更新后的共识声明于7月4日在线发表于BAP官方期刊Journal of Psychopharmacology。以下简要介绍失眠诊疗的核心图表及临床要点:


核心图表


表1 失眠的诊断


表2 失眠的简易治疗流程


理想助眠药物的特征


  • 快速吸收

  • 快速诱导睡眠

  • 作用持续整晚

  • 诱导「正常」睡眠模式

  • 无残留效应

  • 作用机制具有特异性

  • 过量安全性良好

  • 无反跳性失眠现象

  • 无依赖潜力

  • 无耐受潜力

  • 无导致共济失调的潜力

  • 与其他药物或酒精无相互作用

  • 无呼吸抑制效应

  • 不影响记忆


已知、未知与建议


一、失眠患病率


我们已经知道的:


▲ 由于所使用的失眠定义不同,失眠障碍的患病率数据也存在出入。(Ia)


▲ 对于不同年龄而言,具体失眠症状的患病率有所不同。例如,随着年龄的增加,夜间觉醒次数增多,而针对非恢复性(nonrestorative)睡眠的主诉减少。(Ib)


▲ 女性失眠障碍的患病率为男性的1.5-2倍。(Ia)


▲ 失眠障碍是一种慢性病,很多患者的病程超过2年。(Ib)


▲ 所有获得诊断的失眠障碍患者中,约一半共病至少一种精神障碍。(Ib)


我们尚不知道的:


△ 睡眠导致显著痛苦的比例有多高?


△ 失眠症状持续时长对痛苦的影响有多大?



二、失眠的成本及后果


我们已经知道的:


▲ 失眠患者的生活质量受损。(Ia)


▲ 对于既往罹患慢性失眠的个体而言,其日后新发抑郁及原有抑郁复发的风险升高。(Ia)


▲ 对于经客观指标评估发现睡眠时长短的个体而言,其罹患2型糖尿病及高血压的风险升高。(II)


▲ 失眠患者工作时缺乏产出、缺勤、工伤及道路交通事故的风险升高。(II)


我们尚不知道的:


△ 有关失眠患者事故风险升高的报告中,药物及共病作为潜在混杂因素起到了怎样的作用?


△ 针对失眠的治疗可以在多大程度上纠正情绪、代谢及心血管疾病的风险标志物,或在临床层面上预防这些疾病的发生?



三、失眠的心理治疗


我们已经知道的


▲ 以个体或小组形式开展时,失眠认知行为治疗(CBTi)可有效治疗失眠。(Ia)


▲ 基于数字技术以线上/移动端形式开展时,CBTi可有效治疗失眠。(Ia)


▲ 短期治疗慢性失眠时,CBTi的疗效与处方药相当,且获益可在积极治疗结束后得到良好的维持。(Ia)


▲ CBTi治疗后的慢性失眠症状改善介导了总体精神症状、幸福度及生活质量的改善。(Ia)


我们尚不知道的:


△ CBTi治疗失败的预测因素有哪些?


△ 助眠药物能否增强CBTi的疗效?若能,发生于何种情境下?



四、失眠的药物治疗——短期


我们已经知道的:


▲ GABA能正性变构调节剂(PAMs)可有效治疗失眠。(Ia)


▲ 半衰期较短的助眠药物的安全性问题(如不良事件及宿醉效应)较少,严重程度也较轻。(Ib)


▲ 针对55岁以上失眠个体,褪黑素缓释剂型可改善睡眠潜伏期及睡眠质量。(Ib)


▲ 苏沃雷生(Suvorexant)可有效治疗失眠。(Ia)


▲ 极低剂量(3mg及6mg)的多塞平可有效治疗失眠。(Ia)


我们尚不知道的:


△ 停用助眠药物后,失眠症状的改善能否持续?


△ 使用助眠药物治疗能否降低日后的抑郁风险?


△ 哪些失眠患者使用助眠药物有效?哪些无效?


推荐:


1. 处方助眠药时,医师需考虑疗效、安全性及药物的作用时长。(A)


2. 其他需要考虑的潜在因素包括:患者既往使用该药的疗效或不良反应,以及物质滥用或依赖史。(D)



五、失眠的药物治疗——长期


我们已经知道的:


▲ 失眠常长期存在,临床上失眠患者常长期使用助眠药物。(Ib)


▲ 研究显示,使用艾司佐匹克隆、唑吡坦、雷美尔顿(ramelteon)1年,依赖(耐受/戒断)并非不可避免。(Ib)


▲ 间断给药或可降低耐受及依赖风险。(Ib)


我们尚不知道的:


△ 如何预测患者所需要的助眠药物治疗时长?


△ 如何及何时停用助眠药物?


△ 如果长期使用助眠药物,应每晚给药还是间断给药?


△ 门诊如何识别那些滥用助眠药物风险较高的患者?


△ 助眠药物是否影响失眠及相关疾病的病程?


推荐:


1. 只在患者明确拥有临床适应证时使用助眠药物。(A)


2. 一般而言,助眠药物应缓慢减停。(A)


3. 减停助眠药物期间,使用CBTi有助于改善患者转归。(A)



六、使用抗抑郁药治疗失眠


我们已经知道的:


▲ 针对失眠,三甲丙米嗪、曲唑酮及帕罗西汀拥有有限的疗效证据。(Ib)


(There is limited evidence for efficacy of trimipramine, trazodone and paroxetine in insomnia )


▲ 传统抗抑郁药可广泛影响脑内受体,宿醉效应的持续时间较传统助眠药物更长。个体在使用此类药物时发生道路交通事故的风险升高,尤其是抗抑郁治疗早期。(Ib)


我们尚不知道的:


△ 抗抑郁药治疗失眠时,其疗效可维持多长时间(尤其是考虑到此类药物常长期使用)。


△ 抗抑郁药治疗失眠时,其疗效与获批治疗失眠的药物相比孰优孰劣。


推荐:


1. 使用抗抑郁药治疗失眠时应结合药理学知识。(A)


2. 当患者共病心境障碍时,考虑使用抗抑郁药治疗失眠。(A)


3. 警惕三环类抗抑郁药的过量毒性,即便是以低单位剂量(low unit doses)处方时。(A)



七、使用抗精神病药治疗失眠


我们已经知道的:


▲ DA-5HT受体拮抗剂,尤其是奥氮平及喹硫平,可改善健康受试者的睡眠。(Ib)


▲ 喹硫平、齐拉西酮及鲁拉西酮可改善一过性失眠模型的睡眠。(Ib)


▲ 开放标签下使用时,氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮可改善精神分裂症、抑郁症及双相障碍患者的睡眠连续性。(I)


▲ 喹硫平治疗后,原发性失眠患者的睡眠改善幅度很小。(IIb)


▲ 由于受体效应广泛,使用抗精神病药治疗失眠时常出现副作用。(I)


我们尚不知道的:


△ 抗精神病药治疗失眠时,其疗效与获批治疗失眠的药物相比孰优孰劣。


建议


由于抗精神病药的药理效应复杂,使用抗精神病药治疗失眠时常出现副作用,另有一些有关滥用的个案报告。综合考虑,抗精神病药并无作为一线失眠治疗药物的指征。(D)



八、抗组胺药治疗失眠


推荐:


1. 选择性抗组胺药多塞平(极低剂量)可有效治疗失眠。(A)


2. 精神科及初级保健环境下,非选择性组胺能拮抗剂治疗失眠的角色有限。(D)



抗抑郁药如何影响睡眠?| 临床必备


文献索引:Wilson S, Anderson K, Baldwin D, et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders: An update. J Psychopharmacol. 2019 Jul 4:269881119855343. doi: 10.1177/0269881119855343. [Epub ahead of print]


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