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持续葡萄糖监测能否替代指血血糖监测?

2019-05-15 17:38:58 来源:idiabetes 微信号:idiabetes 1

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编者按:随着循证医学的发展,糖尿病管理正在从以疾病为中心向强调“以患者为中心”的个体化治疗转变。血糖监测是“以患者为中心的糖尿病管理”实施的关键,随着血糖监测技术的发展,人性化迭代不断突破,持续葡萄糖监测技术日益成熟,越来越多的应用于临床实践。本届北大糖尿病论坛上,中华医学会糖尿病学分会候任主任委员、北京医院·国家老年医学中心郭立新教授深入浅出地分析了持续葡萄糖监测能否替代指血血糖监测的那些事儿,本刊整理其中要点以飨读者。


应运而生:

持续葡萄糖监测满足更多临床需要


2012年ADA/EASD共识首次明确提出“以患者为中心的2型糖尿病(T2DM)高血糖管理方案”,2018年ADA/EASD共识进一步深化,并提出“以患者为中心的血糖管理决策流程”,其中血糖监测是糖尿病管理的关键。传统血糖监测主要以HbA1c和指血血糖为主,有各自的优势,也具有明显的局限性。HbA1c无法评估低血糖、血糖波动程度,亦无法区分空腹、餐前和餐后血糖;而指血血糖虽价格便宜、简单易操作、已在临床使用多年,但因其难以发现餐后高血糖、夜间低血糖、无症状性低血糖及展现血糖波动情况,且患者依从性低,难以满足个体化血糖管理需求。此外,临床医生还需要了解其他终点结果如低血糖事件,治疗期间的代谢指标如体重、血脂和血压等以及血糖波动等对并发症的影响,以达到避免低血糖、HbA1c达标、减少血糖波动的目标。因而,理想的血糖监测工具须能及时发现高/低血糖、血糖波动,以指导用药、评估治疗效果、改善预后和生活质量。持续葡萄糖监测的出现有效的解决了上述问题,其能够提供诸多信息,包括血糖在目标范围的时间(TIR)、动态葡萄糖图谱(AGP)、平均血糖、低血糖、干预后的血糖变化、日间血糖波动、预估HbA1c、日间血糖波动。


FDA、CFDA、CE等监管机构先后批准多个持续葡萄糖监测产品上市,其中包括雅培瞬感扫描式持续葡萄糖监测系统。目前国际/国内共识均认可持续葡萄糖监测技术具备临床决策与研究价值。


2019 ADA指南推荐:对于需频繁血糖监测的*糖尿病患者,扫描式持续葡萄糖监测(FGM)可替代自我血糖监测(SMBG)作为常用监测手段;对于患有1型糖尿病的儿童和青少年,无论是使用每日多次胰岛素注射(MDI)还是持续皮下胰岛素输注(CSII),都应考虑实时持续葡萄糖监测,作为帮助改善血糖控制和降低低血糖风险的额外工具。


持续葡萄糖监测系统可为患者带来更好的体验:37%患者实现了比SMBG更好的血糖控制,22%患者降低了低血糖事件发生频率或严重程度,52%患者改善了心理健康,81%患者获得了更轻松、舒适的睡眠。


信息全面:

持续葡萄糖监测系统有利于改进临床治疗模式


FGM显著降低青少年1型糖尿病(T1DM)患者的HbA1c一项观察性多中心研究纳入71例经常使用FGM的T1DM患者(年龄为13.4±4.9岁),以评估FGM在实际临床环境中对青少年儿童的血糖控制的影响。结果表明,在第3个月时,患者的平均HbA1c较基线时降低0.8±0.03%,并在随访期间保持稳定(图1)。


图1. FGM显著降低青少年T1DM患者HbA1c,并在随访期间保持稳定


FGM减少*T1DM患者的低血糖和高血糖发生时间,并改善血糖波动。IMPACT研究观察到,*T1DM患者使用FGM可使低血糖时间显著下降并维持至研究结束;FGM组高血糖时间减少,SMBG组高血糖时间增加;6个月时,FGM组高血糖(>13.3mol/L)时间较SMBG组显著减少0.37±0.16小时/天。


FGM减少强化胰岛素治疗的T2DM患者低血糖发生。一项开放性、随机对照研究纳入299例胰岛素强化治疗的T2DM患者,采用SMBG(对照组,n=75)或FGM(干预组,n=224)进行6个月的干预期和6个月的开放期观察,评估FGM能否替代SMBG对T2DM患者进行血糖监测。结果表明,在第12个月,干预组患者血糖低于3.9 mmol/L、3.1 mmol/L、2.5 mmol/L的日发生频率较基线分别降低了41%(P<0.0001)、56%(P<0.0001)、62%(P=0.0002)(图2)


图2. FGM减少强化胰岛素治疗的T2DM患者低血糖发生


同时,FGM改善T1DM和T2DM患者的心理健康和治疗满意度。一项研究纳入80例T1DM(41.8±15.2岁)或T2DM(62.3±13.5岁)患者,采用FGM监测血糖14天。结果表明,患者的心理健康明显改善,治疗满意度明显提升(图3)。


图3. FGM改善T1DM和T2DM患者的心理健康和治疗满意度


根据患者情况选择

指血血糖或持续葡萄糖监测


传统的指血血糖监测的理论基础扎实已获得广大医生和患者的广泛认可,且价格便宜、操作简便。新型的持续葡萄糖监测避免了指血采集,减少患者扎手指的痛苦,可预见患者使用的高依从性,能够提供连续、全面、可靠的全天血糖信息并展示血糖波动的趋势,能够发现隐匿性高/低血糖并提供AGP图谱、每日葡萄糖总结报告,为临床医生提供丰富的参考数据。两者可以说是各具优势。结合我国目前的实际情况,在广大基层糖尿病管理单位及控制相对稳定的2型糖尿病患者,仍然广泛使用指血血糖监测这一简便有效的管理方式,但是对于血糖波动大,脆性糖尿病,治疗方案调整频繁或有条件有更高血糖控制要求的患者,需要更多血糖数据,持续葡萄糖监测则更胜一筹。


然而,对于持续葡萄糖监测目前的使用,临床上仍然还有一些问题有待解决或改善,譬如目前国际上对于传感器尚无统一的上市评估标准,以及持续葡萄糖监测是线性血糖的概念,近2年来国际上推荐建立TIR来评估血糖控制,向线性血糖诊疗标准迈进了一大步,未来还应基于循证找到更多线性血糖指标,建立线性血糖诊疗标准。持续葡萄糖监测系统非常人性化,大多数佩戴于患者的腹部或手臂,轻巧、隐蔽、不影响生活或工作,尤其是瞬感FGM系统在使用期间不影响洗澡、游泳和运动。随着治疗需求的不断提高,循证证据的日益完善,持续葡萄糖监测具有良好前景。


(来源:《国际糖尿病》编辑部)





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